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Diplôme.s obtenu.s

Intitulé du diplôme	Année d'obtention

Métier.s préssenti.s

Choix 1 :

Choix 2 :

Choix 3 :

Expériences personnelles et professionnelles (en rapport avec le travail social)

Situation

Demandeur d'emploi indemnisé.e
- En A.R.E (Aide au Retour à l'Emploi)
- En A.S.S (Allocation de Solidarité Spécifique)
- Au R.S.A (Revenu de Solidarité Active)
Demandeur d'emploi non indemnisé.e
AAH (Allocation d'Adulte Handicapé)
Autre

Aménagements

Les éventuels aménagements à prévoir pour favoriser votre accueil lors de l’épreuve de validation de votre inscription
(Exemple : interprète langue des signes, ordinateur, tiers temps, fauteuil adapté, repose-pieds...)

Employeur

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Contact employeur :

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Paiement et facturation

Mode de financement :

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